doloren la espalda lo experimentan al menos una vez en la vida 4 de cada 5. Para la población activa, soncausa más común de discapacidadlo que determina su importancia social y económica en todos los países del mundo. Entre las enfermedades que se acompañan de dolor en la columna lumbar y las extremidades, uno de los lugares principales lo ocupa la osteocondrosis.
La osteocondrosis de la columna vertebral (OP) es su lesión degenerativa-distrófica, que se inicia en el núcleo pulposo del disco intervertebral, extendiéndose al anillo fibroso y otros elementos del segmento espinal con frecuente efecto secundario sobre las formaciones neurovasculares adyacentes. Bajo la influencia de cargas estático-dinámicas desfavorables, el núcleo elástico pulposo (gelatinoso) pierde sus propiedades fisiológicas: se seca y secuestra con el tiempo. Bajo la influencia de cargas mecánicas, el anillo fibroso del disco, que ha perdido su elasticidad, sobresale y, posteriormente, fragmentos del núcleo pulposo caen a través de sus grietas. Esto conduce a la aparición de un dolor agudo (lumbalgia), porque. las partes periféricas del anillo fibroso contienen receptores del nervio de Luschka.
Etapas de la osteocondrosis
El proceso patológico intradiscal corresponde al estadio 1 (período) (OP) según la clasificación propuesta por Ya. Yu. Popelyansky y A. I. Osna. En el segundo período no sólo se pierde la capacidad de amortización, sino también la función de fijación con el desarrollo de la hiperlaxitud (o inestabilidad). En el tercer período, se observa la formación de una hernia (protuberancia) del disco. Según el grado de su prolapso, la hernia discal se divide ensaliente elásticocuando hay una protuberancia uniforme del disco intervertebral, ejefe incautado, caracterizado por ruptura irregular e incompleta del anillo fibroso. El núcleo del pulpo se desplaza hacia estos lugares de ruptura, creando protuberancias locales. Con una hernia discal parcialmente prolapsada, todas las capas del anillo fibroso se rompen y posiblemente el ligamento longitudinal posterior, pero la protuberancia herniaria misma aún no ha perdido el contacto con la parte central del núcleo. Una hernia de disco completamente prolapsada significa que no sus fragmentos individuales, sino todo el núcleo, se prolapsaron en la luz del canal espinal. Según el diámetro de la hernia discal, se dividen en foraminal, posterolateral, paramediana y mediana. Las manifestaciones clínicas de una hernia de disco son variadas, pero es en esta etapa que a menudo se desarrollan varios síndromes de compresión.
Con el tiempo, el proceso patológico puede moverse a otras partes del segmento de movimiento espinal. Un aumento de la carga sobre los cuerpos vertebrales conduce al desarrollo de esclerosis subcondral (induración), por lo que el cuerpo aumenta el área de apoyo debido a los crecimientos óseos marginales en todo el perímetro. La sobrecarga articular conduce a la espondiloartrosis, que puede provocar la compresión de las formaciones neurovasculares en el agujero intervertebral. Son estos cambios los que se notan en el cuarto período (etapa) (OP), cuando hay una lesión total del segmento de movimiento espinal.
Cualquier esquematización de una enfermedad tan compleja y clínicamente diversa como la OP es, por supuesto, bastante arbitraria. Sin embargo, le permite analizar las manifestaciones clínicas en su dependencia de los cambios morfológicos, lo que permite no solo hacer un diagnóstico correcto, sino también determinar medidas terapéuticas específicas.
Dependiendo de qué formaciones nerviosas, la hernia de disco, los crecimientos óseos y otras estructuras afectadas de la columna vertebral tienen un efecto patológico, se distinguen los síndromes reflejo y de compresión.
Síndromes de osteocondrosis lumbar
Paracompresiónincluyen síndromes en los que una raíz, vaso o médula espinal se estira, aprieta y deforma sobre las estructuras vertebrales indicadas. Parareflejoincluyen síndromes causados por el efecto de estas estructuras sobre los receptores que las inervan, principalmente las terminaciones de los nervios espinales recurrentes (nervio sinovertebral de Lushka). Los impulsos que viajan a lo largo de este nervio desde la columna afectada viajan a través de la raíz posterior hasta el asta posterior de la médula espinal. Pasando a los cuernos anteriores, provocan una tensión refleja (defensa) de los músculos inervados -trastornos reflejo-tónicos.. Pasando a los centros simpáticos del asta lateral del propio nivel o de los vecinos, provocan trastornos vasomotores reflejos o distróficos. Dichos trastornos neurodistróficos ocurren principalmente en tejidos poco vascularizados (tendones, ligamentos) en los sitios de unión a las prominencias óseas. Aquí los tejidos se desfibran, se hinchan, se vuelven dolorosos, especialmente si se estiran y palpan. En algunos casos, estos trastornos neurodistróficos provocan un dolor que se presenta no solo localmente, sino también a distancia. En este último caso, el dolor se refleja, parece "disparar" al tocar la zona enferma. Tales zonas se denominan zonas de activación. Los síndromes de dolor miofascial pueden ocurrir como parte del dolor espondilógeno informado.. Con la tensión prolongada del músculo estriado, se altera la microcirculación en algunas de sus áreas. Debido a la hipoxia y el edema en el músculo, se forman zonas de sellos en forma de nódulos y hilos (así como en los ligamentos). El dolor en este caso rara vez es local, no coincide con la zona de inervación de algunas raíces. Los síndromes miotónicos reflejos incluyen el síndrome piriforme y el síndrome poplíteo, cuyas características se tratan en detalle en numerosos manuales.
ParaSíndromes reflejos dolorosos locales (locales).en la osteocondrosis lumbar, la lumbalgia se atribuye al desarrollo agudo de la enfermedad y a la lumbalgia en curso subagudo o crónico. Una circunstancia importante es el hecho establecido de queEl dolor lumbar es consecuencia del desplazamiento intradiscal del núcleo pulposo.. Como regla general, este es un dolor agudo, a menudo penetrante. El paciente, por así decirlo, se congela en una posición incómoda, no puede agacharse. Un intento de cambiar la posición del cuerpo provoca un aumento del dolor. Hay inmovilidad de toda la región lumbar, aplanamiento de la lordosis, a veces se desarrolla escoliosis.
Con dolor lumbar: dolor, por regla general, dolor, agravado por el movimiento, con cargas axiales. La zona lumbar puede deformarse, como en la lumbalgia, pero en menor medida.
Los síndromes de compresión en la osteocondrosis lumbar también son diferentes. Entre ellos se distinguen el síndrome de compresión radicular, el síndrome caudal, el síndrome de mielopatía discogénica lumbosacra.
síndrome de compresión radiculara menudo se desarrolla debido a una hernia de disco en el nivel LIV-Lvy yov-Suna, porque es en este nivel donde es más probable que se desarrolle una hernia de disco. Según el tipo de hernia (foraminal, posterolateral, etc. ) se afecta una u otra raíz. Por regla general, un nivel corresponde a una lesión monorradicular. Manifestaciones clínicas de compresión radicular Lvse reducen a la aparición de irritación y prolapso en el dermatoma correspondiente ya los fenómenos de hipofunción en el miotoma correspondiente.
parestesias(sensación de entumecimiento, hormigueo) y dolores punzantes que se extienden a lo largo de la superficie externa del muslo, la superficie frontal de la parte inferior de la pierna hasta el área del dedo del pie I. Entonces puede aparecer hipoalgesia en el área correspondiente. En los músculos inervados por la raíz Lv, especialmente en las secciones anteriores de la parte inferior de la pierna, se desarrollan hipotrofia y debilidad. En primer lugar, se detecta debilidad en el extensor largo del dedo enfermo, en el músculo inervado solo por la raíz Lv. Los reflejos tendinosos con una lesión aislada de esta raíz se mantienen normales.
Al comprimir la columna Sunalos fenómenos de irritación y pérdida se desarrollan en el dermatoma correspondiente, extendiéndose hasta la zona del quinto dedo. La hipotrofia y la debilidad afectan principalmente a los músculos posteriores de la parte inferior de la pierna. El reflejo de Aquiles disminuye o desaparece. El desgarro de la rodilla se reduce solo cuando las raíces de L.2, L3, Lcuatro. La hipotrofia de los cuádriceps, y en particular de los músculos glúteos, también ocurre en la patología de los discos caudales lumbares. La parestesia y el dolor de la raíz de compresión se agravan al toser, estornudar. El dolor empeora con el movimiento en la parte baja de la espalda. Hay otros síntomas clínicos que indican el desarrollo de la compresión de las raíces, su tensión. El síntoma más comúnmente probado esSíntoma de Laseguecuando hay un fuerte aumento del dolor en la pierna al intentar levantarla hasta un estado enderezado. Una variante desfavorable de los síndromes de compresión radicular vertebrogénica lumbar es la compresión de la cauda equina, la denominadasíndrome caudal. En la mayoría de los casos, se desarrolla con grandes hernias de disco medianas prolapsadas, cuando se aprietan todas las raíces en este nivel. El diagnóstico tópico se realiza en la parte superior de la columna. Los dolores, generalmente severos, no se extienden a una pierna, pero, por regla general, a ambas piernas, la pérdida de sensibilidad captura el área de los pantalones del piloto. A las variantes graves y al rápido desarrollo del síndrome, se suman los trastornos del esfínter. La mielopatía caudal lumbar se desarrolla como resultado de la oclusión de la arteria radiculo-medular accesoria inferior (a menudo en la raíz de Lv, ) y se manifiesta por debilidad de los grupos de músculos del peroné, tibial y glúteos, a veces con alteraciones sensoriales segmentarias. A menudo, la isquemia se desarrolla simultáneamente en los segmentos del epicón (L. 5-Suna) y un cono (S2-S5) de la médula espinal. En estos casos, también se suman los trastornos pélvicos.
Además de las principales manifestaciones clínicas y neurológicas identificadas de la osteocondrosis lumbar, existen otros síntomas que indican la derrota de esta columna. Esto se manifiesta especialmente claramente en la combinación de daño al disco intervertebral en el contexto de la estrechez congénita del canal espinal, varias anomalías en el desarrollo de la columna vertebral.
Diagnóstico de osteocondrosis lumbar
Diagnóstico de osteocondrosis lumbarse basa en el cuadro clínico de la enfermedad y métodos adicionales de examen, que incluyen rayos X convencionales de la columna lumbar, tomografía computarizada (TC), mielografía por TC, imágenes por resonancia magnética (IRM). Con la introducción de la resonancia magnética de la columna vertebral en la práctica clínica, el diagnóstico de la osteocondrosis lumbar (OP) ha mejorado mucho. Las secciones tomográficas sagitales y horizontales le permiten ver la relación del disco intervertebral afectado con los tejidos circundantes, incluida una evaluación de la luz del canal espinal. El tamaño, el tipo de hernia de disco, qué raíces están comprimidas y por qué estructuras están determinadas. Es importante establecer la conformidad del síndrome clínico principal con el nivel y la naturaleza de la lesión. Como regla general, un paciente con síndrome de compresión radicular desarrolla una lesión monorradicular y la compresión de esta raíz es claramente visible en la resonancia magnética. Esto es relevante desde el punto de vista quirúrgico, porque. esto define el acceso operativo.
Las desventajas de la resonancia magnética incluyen las limitaciones asociadas con el examen en pacientes con claustrofobia, así como el costo del estudio en sí. La TC es un método de diagnóstico muy informativo, especialmente en combinación con la mielografía, pero debe recordarse que la exploración se realiza en un plano horizontal y, por lo tanto, el nivel de la presunta lesión debe determinarse clínicamente con mucha precisión. La radiografía de rutina se utiliza como prueba de detección y es obligatoria en un entorno hospitalario. En la imagen funcional, la inestabilidad se define mejor. Varias anomalías del desarrollo óseo también son claramente visibles en los espondilogramas.
Tratamiento de la osteocondrosis lumbar
Con PO se realiza un tratamiento tanto conservador como quirúrgico. Entratamiento conservadorcon osteocondrosis, las siguientes condiciones patológicas requieren tratamiento: trastornos ortopédicos, síndrome de dolor, alteración de la capacidad de fijación del disco, trastornos musculo-tónicos, trastornos circulatorios en las raíces y la médula espinal, trastornos de la conducción nerviosa, cambios adhesivos cicatrización, trastornos psicosomáticos. Los métodos de tratamiento conservador (CL) incluyen diversas medidas ortopédicas (inmovilización, tracción espinal, terapia manual), fisioterapia (masaje terapéutico y fisioterapia, acupuntura, electroterapia), prescripción de medicamentos. El tratamiento debe ser complejo, gradual. Cada uno de los métodos CL tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones, pero, por regla general, el general esprescripción de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos(AINE),relajantes muscularesYFisioterapia.
El efecto analgésico se logra mediante el uso de diclofenaco, paracetamol, tramadol. Tiene un efecto analgésico pronunciado.una drogaque contiene 100 mg de diclofenaco sódico.
La absorción gradual (a largo plazo) de diclofenaco mejora la eficacia de la terapia, previene posibles efectos gastrotóxicos y hace que la terapia sea lo más conveniente posible para el paciente (solo 1-2 tabletas por día).
Si es necesario, aumente la dosis diaria de diclofenaco a 150 mg, además prescriba analgésicos en forma de tabletas de acción no prolongada. En formas más leves de la enfermedad, cuando son suficientes dosis relativamente pequeñas del fármaco. En caso de predominio de síntomas dolorosos por la noche o por la mañana, se recomienda tomar el medicamento por la noche.
La sustancia paracetamol tiene menor actividad analgésica que otros AINE, por lo que se ha desarrollado un fármaco que, junto con el paracetamol, incluye otro analgésico no opioide, propifenazona, además de codeína y cafeína. En pacientes con iscalgia, cuando se usa cafeína, se observa relajación muscular, disminución de la ansiedad y depresión. Se han observado buenos resultados al utilizar el fármaco en la clínica para aliviar el dolor agudo en los síndromes miofascial, miotónico y radicular. Según los investigadores, con el uso a corto plazo, el medicamento es bien tolerado, prácticamente no causa efectos secundarios.
Los AINE son los fármacos más utilizados para la PO. Los AINE tienen efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos asociados con la supresión de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), una enzima que regula la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano. El tratamiento siempre debe comenzar con el nombramiento de los medicamentos más seguros (diclofenaco, ketoprofeno) a la dosis efectiva más baja (los efectos secundarios dependen de la dosis). En pacientes de edad avanzada y en pacientes con factores de riesgo de efectos secundarios, se aconseja iniciar tratamiento con meloxicam y especialmente con celecoxib o diclofenaco/misoprostol. Las vías alternativas de administración (parenteral, rectal) no previenen los efectos secundarios gastroenterológicos y otros. El fármaco combinado diclofenaco y misoprostol tiene algunas ventajas sobre los AINE estándar, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios dependientes de la COX. Además, el misoprostol puede potenciar el efecto analgésico del diclofenaco.
Para eliminar el dolor asociado con el aumento del tono muscular, es recomendable incluir relajantes musculares centrales en la terapia compleja:tizanidina2-4 mg 3-4 veces al día o tolperisona dentro de 50-100 mg 3 veces al día, o tolperisona intramuscular 100 mg 2 veces al día. El mecanismo de acción de la droga con estas sustancias es significativamente diferente de los mecanismos de acción de otras drogas utilizadas para reducir el aumento del tono muscular. Por lo tanto, se usa en situaciones donde no hay efecto antiespasmódico de otras drogas (en los llamados casos que no responden). La ventaja sobre otros relajantes musculares utilizados para las mismas indicaciones es que con una disminución del tono muscular en el contexto de la cita, no hay disminución de la fuerza muscular. El fármaco es un derivado del imidazol, su efecto está asociado con la estimulación de la central a2-receptores adrenérgicos. Inhibe selectivamente el componente polisináptico del reflejo de estiramiento, tiene un efecto antinociceptivo independiente y un efecto antiinflamatorio leve. La sustancia tizanidina actúa sobre la espasticidad espinal y cerebral, reduce los reflejos de tensión y los espasmos musculares dolorosos. Reduce la resistencia a los movimientos pasivos, reduce los espasmos y las convulsiones clónicas y aumenta la fuerza de las contracciones voluntarias de los músculos esqueléticos. También tiene una propiedad gastroprotectora, lo que determina su uso en combinación con AINE. El medicamento prácticamente no tiene efectos secundarios.
Cirugíacon PO, ocurre con el desarrollo de síndromes de compresión. Cabe señalar que la presencia del hecho de detección de una hernia de disco durante la resonancia magnética no es suficiente para la decisión final sobre la operación. Hasta el 85% de los pacientes con hernia de disco entre los pacientes con síntomas radiculares después del tratamiento conservador no se someten a cirugía. CL, con la excepción de una serie de situaciones, debe ser el primer paso para ayudar a los pacientes con OP. Si el complejo CL es ineficaz (dentro de 2 a 3 semanas), el tratamiento quirúrgico (CL) está indicado en pacientes con hernia de disco y síntomas radiculares.
Hay señales de emergencia para PO. Estos incluyen el desarrollo del síndrome caudal, por regla general, con prolapso completo del disco en la luz del canal espinal, el desarrollo de radiculomieloishemia aguda y un síndrome hiperálgico pronunciado, cuando incluso el bloqueo de opiáceos no reduce el dolor. Cabe señalar que el tamaño absoluto de la hernia discal no es determinante para la decisión final sobre la operación y se debe considerar junto con el cuadro clínico, la situación específica que se observa en el canal espinal según la tomografía (por ejemplo, hay puede ser una combinación de una hernia pequeña en el contexto de la estenosis del canal espinal o viceversa: una hernia es grande, pero de una posición mediana en el contexto de un canal espinal ancho).
En el 95% de los casos con hernia de disco, se utiliza un acceso abierto al canal espinal. Varias técnicas de disupuntura no han encontrado hasta ahora una aplicación amplia, aunque varios autores informan de su eficacia. La operación se realiza con instrumentos tanto convencionales como microquirúrgicos (con aumento óptico). Durante el acceso, se evita la eliminación de las formaciones óseas de la vértebra utilizando principalmente un acceso interlaminar. Sin embargo, con canal estrecho, hipertrofia de los procesos articulares, hernia de disco mediana fija, es recomendable ampliar el acceso a expensas de las estructuras óseas.
Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen en gran medida de la experiencia del cirujano y de la corrección de las indicaciones para una operación en particular. Según la acertada expresión del célebre neurocirujano J. Brotchi, que ha realizado más de mil operaciones de osteocondrosis, es necesario "no olvidar que el cirujano debe operar al paciente y no a la imagen tomográfica".
En conclusión, me gustaría enfatizar una vez más la necesidad de un examen clínico completo y un análisis de tomograma para tomar una decisión óptima sobre la elección de las tácticas de tratamiento para un paciente en particular.